Leitgedanke zur Arbeit der Gruppe „Fallkonferenz“

Eine hohe Sicherheitskultur ist ohne eine transparente Fehlerkultur nicht denkbar. Fehlerkultur bedeutet für uns, wir schauen uns systematisch die Fälle an, die am Ende nicht zu dem gewünschten Ergebnis „gesunde Mutter und gesundes Kind“ geführt haben. Uns ist bewusst, dass Fehler nicht einfach entstehen, sondern, dass es sich um Fehlerketten handelt, die ein komplexes Fehlernetzwerk abbilden. Neben unsicheren Handlungen, Fehlern und Verstößen spielen fehlerbegünstigende Faktoren eine große Rolle.
Wir stehen für Offenheit und Sorgfalt in der Aufarbeitung von unerwünschten Ereignissen. Unser Ziel ist, für die Zukunft zu lernen und Hebammen Unterstützung bei der Aufarbeitung der Geschehnisse zu geben. Um eine hochwertige Geburtshilfe zu etablieren und zu erhalten, brauchen wir eine Fehlerkultur, welche die Komplexität von Geschehnissen anerkennt und berücksichtigt – weg von Schuldzuweisung und hin zum gemeinsamen Lernen für die Zukunft.
Respekt vor dem Selbstbestimmungsrecht der Frau gehört für uns genauso dazu, wie der Anspruch an Hebammen, sich mit einer Fehlerkultur auseinander zu setzen und die Bereitschaft zum Lernen zu zeigen. Wir möchten den betroffenen Hebammen dadurch auch die Chance geben, Entlastung zu erfahren.

 

  Mitglieder der Fallkonferenz Stand Okt. 2021
1 Hebamme Gabriele Langer-Grandt QUAG e.V., Hausgeburtshebamme und Landeskoordinatorin (LK), Leitung der Arbeitsgruppe Fallkonferenz
2 Hebamme Janne Dülken QUAG e.V., Landeskoordinatorin und Peers
3 Hebamme Johanna Huber QUAG e.V., Landeskoordinatorin Hausgeburts- und Geburtshaushebamme
4 Hebamme Anke Wiemer QUAG e.V., Geschäftsführung und Betreuung der Daten-Auswertung der akl. Perinatalerfassung
5 Prof. Dr. rer. medic. Rainhild Schäfers Hochschule für Gesundheit Bochum und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag der DGHWi
6 Dr. med. Björn Misselwitz MPH Geschäftsstelle QS Hessen (GQH) und QUAG-Beiratsmitglied
7 Dr. med. Susanne Bauer M.San. MDS und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag des GKV-SV
8 Dr. med. Susanne Bässler-Weber Niedergelassene Frauenärztin in eigener Praxis und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag des AKF
9 PD Dr. med. Dirk M. Olbertz Neonatologe und CA der Klinik für Neonatologie „Klinikum Südstadt Rostock“ und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag der GNPI

Die Arbeitsgruppe wurde im März 2020 von der QUAG-Mitgliederversammlung beauftragt und für die nächsten Jahre fest installiert. Die Aufgabe der Arbeitsgruppe sind die differenzierte Betrachtung von geplant außerklinisch betreuten Geburten („sentinel event“), bei denen ein Kind im Zeitrahmen der perinatalen Mortalität verstorben ist und daraus die Fälle heraus zu arbeiten, die den QUAG- und Beiratsmitgliedern einmal jährlich vorgestellt werden.
Die Fälle werden zur Jahrestagung der QUAG e.V. bezüglich ihres Verlaufs und zur Wissensvermittlung für außerklinische Geburtshelfer/innen aufbereitet und präsentiert.

Weitere Informationen zur Arbeit der Fallkonferenz finden sie in diesen beiden Dokumenten: Geschäftsordnung und Prozedere Fallanalyse.

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